Alla Regione Umbria – Servizio Autorizzazioni Ambientali (AIA – AUA)
direzioneambiente.regione@postacert.umbria.it

   Nuovo impianto 
   Variante sostanziale
   Variante non sostanziale
   Rinnovo 
   Impianto mobile art. 208 c. 15 D.Lgs. 152/2006 

   Esente bollo 

   Bollo assolto in forma virtuale

   Bollo non assolto in forma virtuale 
	(apporre marca da bollo € 16,00)

Richiesta di Autorizzazione Unica
per la realizzazione e la gestione di impianti di smaltimento e/o di recupero di rifiuti
(art. 208 del Decreto Legislativo n. 152/2006)

1. DATI DEL RICHIEDENTE

Cognome   	_____________________________________________________________________________________

Nome____________________________________________________________________________________________  	

in qualità di  Titolare	 Legale rappresentante   Altro  	____			

Ragione sociale   	___________________________________________________________________________________

2. DATI DEL REFERENTE (da compilare se diverso dal richiedente)

Cognome   	______________________________________________________________________________________

Nome  	______________________________________________________________________________________________

in qualità di   	_______________________________________________________________________________________

posta elettronica ordinaria ___________________________________________________ 	

PEC  	_____________________________________Telefono _________________________________________________

3. DATI DELLA DITTA / SOCIETÀ / IMPRESA

Ragione sociale   	___________________________________________________________________________________

codice fiscale / p. IVA |     |     |     |    |__|    |    |__|    |    |    |    |__|    |    |__|

Iscritta alla C.C.I.A.A. di   	prov. |    |    | n.  |    |__|    |__|__|    |    |

con sede in   	

prov. |    |__| stato  	

località   	

indirizzo  	

n.   	

C.A.P.	|    |__|    |    |__|   Telefono fisso / cell.  	fax.	 	

PEC  	

posta elettronica ordinaria  	

4. DATI DELL’IMPIANTO / STABILIMENTO / ATTIVITÀ

4.1 Dati generali
Denominazione dell’impianto/stabilimento/attività  	

sito nel Comune di  	prov. |    |    |

Descrizione attività principale   	

4.2 Inquadramento territoriale 

Coordinate geografiche del centroide dell’area impiantistica	
Lat   ______________	 Long  ___________________

Nel sistema di riferimento

(UTM 32 / ED50/WGS84)   	

Allegare il file georeferenziato dell’impianto in formato .shp (shapefile) 	

Dati catasto fabbricati 	
foglio n. 	particella n.  	 sub: n. ____________	

Dati catasto terreni	
 foglio n.           ________	particella n.  	____________________ 	

4.3 Attività svolte (Breve descrizione del ciclo produttivo)

Attività principale	 	Codice ATECO |    |__|    |    |__|    |    |    |

Attività secondaria 	Codice ATECO |    |__|    |    |__|    |    |    |

4.3.1 Produzioni (compilare solo nel caso l’attività realizzi produzioni) 

          Attività	        Tipologia di prodotti	                      Quantità	                  u.m.	
     codice ATECO	                prodotto 1			
     codice ATECO	
               prodotto 2			
     codice ATECO	
               prodotto ...			

4.4 Caratteristiche occupazionali 

Numero totale addetti		
Numero di addetti stagionali		
Periodo di attività (ore/giorno)		
Periodo di attività (giorni /anno)		
Periodo di attività (mesi/anno)		
Periodo di attività (giorni/settimana)		

IL GESTORE DELL’IMPIANTO/STABILIMENTO/ATTIVITÀ RICHIEDE

5. ISTANZA

 rilascio dell’Autorizzazione unica per la realizzazione e la gestione di un nuovo impianto

 variante sostanziale dell’Autorizzazione Unica	n._ 	del  	

 variante non sostanziale dell’Autorizzazione Unica	n._ 	del  	

rinnovo dell’Autorizzazione Unica	n._ 	del  	

 rilascio/modifica dell’Autorizzazione per la gestione di impianti mobili art. 208 c. 15 del D.Lgs. 152/2006

Altre autorizzazioni che si chiede di sostituire nel procedimento1:

 autorizzazione agli scarichi di acque reflue di cui al capo II del titolo IV della sezione II della Parte terza del decreto legislativo
3 aprile 2006, n. 152 e successive modificazioni (di seguito Codice dell’ambiente);

 nuova  modifica sostanziale  proseguimento senza modifiche  modifica non sostanziale 2

 autorizzazione alle emissioni in atmosfera per gli stabilimenti di cui all'articolo 269 del Codice dell’ambiente;

 nuova  modifica sostanziale  proseguimento senza modifiche  modifica non sostanziale 2

 autorizzazione di carattere generale alle emissioni in atmosfera di cui all'articolo 272, comma 2, del Codice dell’ambiente;

 nuova  modifica sostanziale  proseguimento senza modifiche  modifica non sostanziale 2

 comunicazione o nulla osta relativi all’impatto acustico di cui all'articolo 8, commi 4 o comma 6, della legge 26 ottobre 1995, n.
447;

 nuova  modifica sostanziale  proseguimento senza modifiche  modifica non sostanziale 2

 autorizzazione all'utilizzo dei fanghi derivanti dal processo di depurazione in agricoltura di cui all'articolo 9 del decreto legislativo 27 gennaio 1992, n. 99;

 modifica sostanziale  proseguimento senza modifiche  modifica non sostanziale 2

 comunicazioni relative alle operazioni di smaltimento e recupero di rifiuti di cui agli articoli 215 e 216 del Codice dell’ambiente;

rinnovo  modifica sostanziale  modifica non sostanziale 2

 che l’intervento rappresenta la variante:
 alle opere
 agli impianti
 nessuna variante alle opere e agli impianti
descrizione dell’intervento in variante: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 titoli edilizi necessari:
 Permesso a Costruire
 SCIA
 CILA
 nessun titolo necessario
descrizione dell’intervento edilizio: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 autorizzazione paesaggistica di cui all’art. 146 del decreto legislativo 22 gennaio 2004, n. 42;

 altre autorizzazioni (specificare le singole autorizzazioni richieste e la normativa di riferimento):
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

1 Barrare solo le caselle corrispondenti alle autorizzazioni/comunicazioni di cui si necessita per l’avvio o la prosecuzione de ll’attività
2 Per ciascun titolo specificare la tipologia di richiesta

E A TAL FINE, allega le schede di seguito indicate o, nel caso in cui non siano mutate le condizioni di esercizio alla base del precedente titolo autorizzativo, effettua ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000, e consapevole delle sanzioni e delle pene previste dalla legge in caso di rilascio di dichiarazioni non veritiere e di false attestazioni, le dichiarazioni che seguono

¨ ALLEGA LA SCHEDA RIFIUTI contenente i dati e le informazioni necessari per la gestione dei rifiuti:
 A – istanza di rilascio dell’Autorizzazione Unica e per variante sostanziale;
 B – istanza di rilascio di variante non sostanziale
 C – istanza di rinnovo
 D – istanza per la gestione di impianti mobili art. 208, c. 15 del D.Lgs. 152/2006

 DICHIARA l’invarianza delle condizioni di esercizio alla base del rilascio del precedente titolo autorizzativo come descritto nella sezione 6.1 “Titoli abilitativi in materia ambientale” relativamente alle emissioni in atmosfera per gli stabilimenti

 ALLEGA ALLEGATO 1 – SCARICHI contenente i dati e le informazioni necessari per gli scarichi di acque reflue (art. 124 del Codice dell’ambiente)
DICHIARA l’invarianza delle condizioni di esercizio alla base del rilascio del precedente titolo autorizzativo come descritto nella sezione 6.1 “Titoli abilitativi in materia ambientale” relativamente agli scarichi di acque reflue

ALLEGA ALLEGATO 2 – EMISSIONI contenente i dati e le informazioni necessari per le emissioni in atmosfera per gli stabilimenti (art. 269 del Codice dell’ambiente)
 DICHIARA l’invarianza delle condizioni di esercizio alla base del rilascio del precedente titolo autorizzativo come descritto nella sezione 6.1 “Titoli abilitativi in materia ambientale” relativamente alle emissioni in atmosfera per gli stabilimenti

 ALLEGA ALLEGATO 3 – IMPATTO ACUSTICO  
 DICHIARA l’invarianza delle condizioni di esercizio alla base del rilascio del precedente titolo autorizzativo come descritto nella sezione 6.1 “Titoli abilitativi in materia ambientale” relativamente all’impatto acustico

 ALLEGA ALLEGATO 4 – INTERVENTI EDILIZI  
 da allegare secondo la vigente modulistica nel caso in cui l’istanza comprenda anche il rilascio di un titolo edilizio

 ALLEGA SCHEMA DI CALCOLO DELLA GARANZIA FINANZIARIA 
 DICHIARA l’invarianza delle condizioni di esercizio alla base dello schema di calcolo già trasmesso all’Autorità Competente

 SCHEDA RICHIEDENTE

 SCHEDA AMMINISTRATORI (se dovuta) dichiarazione sostitutiva di certificazioni e dell’atto di notorietà da compilare, nel caso di imprese in forma societaria, da ogni socio amministratore delle Società in nome collettivo, socio accomandatario delle Società in accomandita semplice, amministratore munito di rappresentanza in tutti gli altri casi e amministratore di Società commerciali legalmente costituite appartenenti a Stati membri della UE ovvero a Stati che concedano il trattamento di reciprocità.

 SCHEDA VERIFICA APPLICABILITÀ DISCIPLINA PARTE SECONDA DEL CODICE DELL’AMBIENTE

 ALTRI ALLEGATI (allegare ulteriori istanze in base alla richiesta di titoli da sostituire di cui al p.to 5)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 copia della propria carta di identità o di altro documento di identificazione in corso di validità (non dovuta se la sottoscrizione dell’istanza e della dichiarazione sostitutiva avviene mediante firma digitale);

6. DICHIARAZIONI

DICHIARA INOLTRE

6.1 Titoli abilitativi in materia ambientale che si chiede di sostituire con l’AU

che l’impianto/stabilimento/attività risulta in possesso dei seguenti titoli abilitativi in materia ambientale

Tematismo interessato	Ente	N° / prot.	del	Scadenza	
(ad es.: scarichi, emissioni, rumore)					

					

6.2. Certificazioni ambientali volontarie

che sono state ottenute le seguenti certificazioni ambientali volontarie:

Certificazione	Autorità che ha rilasciato la certificazione	Numero	Data di emissione	Note	

6.3 Ulteriori dichiarazioni

¨ Che la destinazione urbanistica dell’area in cui ricade l’impianto è classificata ………………………………………(indicare destinazione d’uso)  in base al vigente strumento urbanistico ………………………..(indicare strumento urbanistico vigente)  e il progetto dell'impianto:

è in variante allo strumento urbanistico
non è in variante allo strumento urbanistico

¨ conformità edilizie (riportare gli estremi dei titoli edilizi rilasciati per l’area/fabbricati in oggetto)
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

•	Di avere la piena disponibilità del sito dove verrà realizzato l'intervento per tutto il periodo di durata dell'autorizzazione in quanto __________________________ (Ad es. proprietario, locatario, diritto di superficie) dell’immobile come dà atto registrato n. _________ del |__|__|__|__|__|__|__|__|

•	Classificazione come industria insalubre (regio decreto 1265/1937)
è ascrivibile ……………………………………… (indicare punto dell’elenco D.M. sanità 05.09.1994)
non è ascrivibile

•	Che l’intervento di cui alla presente istanza, ai sensi dell’art. 146 del D.Lgs. 42/2004:
è soggetto ad autorizzazione paesaggistica
non è soggetto ad autorizzazione paesaggistica

7. DICHIARAZIONI SUL POSSESSO DEI REQUISITI

•	di essere cittadino italiano o cittadino di Stato membro della UE o cittadino di un altro Stato, a condizione che quest'ultimo riconosca analogo diritto ai cittadini italiani; 
•	di non trovarsi in stato di liquidazione o di non essere, comunque, soggetto ad una procedura concorsuale o a qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione straniera;
•	di non essere in stato di interdizione o inabilitazione ovvero di interdizione temporanea dagli uffici direttivi delle persone giuridiche e delle imprese; 
•	di non aver riportato condanna passata in giudicato, anche ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale e anche qualora sia intervenuta l'estinzione di ogni effetto penale della stessa o sia stato concesso il condono della pena, nei seguenti casi:
o	condanna a pena detentiva per reati previsti dalle norme a tutela dell'ambiente, ivi incluse le norme a tutela della salute, le norme in materia edilizia e in materia urbanistica; 
o	condanna alla reclusione per un tempo superiore ad un anno per delitti non colposi. 
Non si tiene conto della condanna qualora siano decorsi almeno dieci anni dalla data del passaggio in giudicato della relativa sentenza, oppure sia stata concessa la sospensione condizionale della pena e sia intervenuta l'estinzione del reato ai sensi dell'articolo 167 del codice penale oppure sia stata ottenuta la riabilitazione; 
•	che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159;

Quali sono le cause di divieto, decadenza o sospensione previste dalla legge (D.Lgs. n. 159/2011).
- provvedimenti definitivi di applicazione delle misure di prevenzione personale (sorveglianza speciale di pubblica sicurezza oppure obbligo di soggiorno nel comune di residenza o di dimora abituale - art. 5 del D.Lgs 159/2011);
- condanne con sentenza definitiva o confermata in appello per uno dei delitti consumati o tentati elencati nell’art. 51, comma 3-bis, del Codice di procedura penale (per esempio, associazione di tipo mafioso o associazione finalizzata al traffico di stupefacenti, ecc.).	

•	che l’Impresa è iscritta in registri analoghi al registro delle imprese dello Stato di residenza (specificare lo Stato) ove previsto;
•	che l’Impresa non si trovi in stato di liquidazione o sia, comunque, soggetta ad una procedura concorsuale o a qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione straniera;
•	che l’Impresa è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato di residenza 

Luogo e data				Il Dichiarante