SCHEDA VERIFICA APPLICABILITÀ DISCIPLINA PARTE SECONDA DEL CODICE DELL’AMBIENTE

1. DATI DEL RICHIEDENTE

Cognome   	 __________________________________________Nome   _____________________________________	

codice fiscale |     |__|     |__|    |    |__|    |    |__|    |    |    |    |__|    |

nato a   	 prov. |    |__| stato   	nato il |    |__|    |__|    |    |    |__|

residente in   	 prov. |    |    | stato  	

indirizzo  	

n.   	

C.A.P.	|    |__|     |     |__|

in qualità di ¨ Titolare	¨ Legale Rappresentante ¨ Altro  				

2. DATI DEL TECNICO 

Cognome   	__________________________________ Nome   	___________________________________________

codice fiscale |     |__|     |__|    |    |__|    |    |__|    |    |    |    |__|    |

in qualità di   	_______________________________________________________________________________________

iscritto al Collegio/Ordine___________________________________________________________________________________

posta elettronica ordinaria ___________________________________________________ 	

PEC   	_______________________________________ Telefono _________________________________________________

consapevoli delle sanzioni e delle pene previste dalla legge in caso di rilascio di dichiarazioni non veritiere e di false attestazioni, si effettuano, ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000, le dichiarazioni che seguono:
-	con riferimento alla normativa di cui al Titolo III in materia di Valutazione di Impatto Ambientale, l’attività:
•	non ricade nelle categorie progettuali soggette a Valutazione di Impatto Ambientale (Allegato III)
•	non ricade nelle categorie progettuali soggette a Verifica di Assoggettabilità a VIA (Allegato IV)
•	non rientra nel campo di applicazione della V.I.A, dopo aver effettuato la Verifica di Assoggettabilità a VIA o Valutazione Preliminare come da determinazione dirigenziale n. _________ del |__|__|__|__|__|__|__|__|
•	ricade nelle categorie progettuali soggette a Valutazione di Impatto Ambientale (Allegato III) specificare punto:
________________________________________________________________________________________________
•	ricade nelle categorie progettuali soggette a Verifica di Assoggettabilità a VIA (Allegato IV) specificare punto:
________________________________________________________________________________________________
•	non ricade nella categoria progettuale di cui al p.to 8 “Altri progetti”, lett. t) “modifiche o estensioni di progetti di cui all’allegato III o all’allegato IV già autorizzati, realizzato o in fase di realizzazione, che possono avere notevoli ripercussioni negative sull’ambiente (modifica o estensione non inclusa nell’allegato III) – motivazione tecnica:
________________________________________________________________________________________________
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-	con riferimento alla normativa di cui al Titolo III-bis in materia di Autorizzazione Integrata Ambientale, l’attività:
•	non ricade nelle categorie di attività soggette a Autorizzazione Integrata Ambientale (Allegato VIII)
•	ricade nelle categorie di attività soggette a Autorizzazione Integrata Ambientale (Allegato VIII) specificare punto:
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Luogo e data	

Il Richiedente

	Il Tecnico
(timbro e firma)