SCHEDA RICHIEDENTE

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI/ATTO DI NOTORIETA’
DEL RICHIEDENTE
(artt. 46 e 47 D.P.R. 28.12.2000 n. 445)

1. DATI DEL RICHIEDENTE

Cognome  	Nome  	

codice fiscale |     |__|     |__|    |    |__|    |    |__|    |    |    |    |__|    |

in qualità di   	

nato a  	prov. |    |__| stato   	nato il  |    |__|    |__|    |    |    |__|

residente in  	prov. |    |    | stato  	

indirizzo  	

n.   	

C.A.P.	|    |__|     |     |__|

PEC  	
posta elettronica ordinaria  	

Telefono fisso / cellulare a cui fare riferimento anche per eventuali comunicazioni di emergenza da parte di Regione Umbria, Vigili del Fuoco, Arpa Umbria e altre Autorità:_________________________________________________ 

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione od uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del DPR 28.12.2000 n. 445
DICHIARA
•	di essere in possesso del seguente titolo di studio: ___________________________________________________
•	di essere cittadino italiano o cittadino di Stato membro della UE o cittadino di un altro Stato, a condizione che quest'ultimo riconosca analogo diritto ai cittadini italiani; 
•	di non trovarsi in stato di liquidazione o di non essere, comunque, soggetto ad una procedura concorsuale o a qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione straniera;
•	di non essere in stato di interdizione o inabilitazione ovvero di interdizione temporanea dagli uffici direttivi delle persone giuridiche e delle imprese; 
•	di non aver riportato condanna passata in giudicato, anche ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale e anche qualora sia intervenuta l'estinzione di ogni effetto penale della stessa o sia stato concesso il condono della pena, nei seguenti casi:
o	condanna a pena detentiva per reati previsti dalle norme a tutela dell'ambiente, ivi incluse le norme a tutela della salute, le norme in materia edilizia e in materia urbanistica; 
o	condanna alla reclusione per un tempo superiore ad un anno per delitti non colposi. 
Non si tiene conto della condanna qualora siano decorsi almeno dieci anni dalla data del passaggio in giudicato della relativa sentenza, oppure sia stata concessa la sospensione condizionale della pena e sia intervenuta l'estinzione del reato ai sensi dell'articolo 167 del codice penale oppure sia stata ottenuta la riabilitazione; 
•	che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159;

Quali sono le cause di divieto, decadenza o sospensione previste dalla legge (D.Lgs. n. 159/2011).
- provvedimenti definitivi di applicazione delle misure di prevenzione personale (sorveglianza speciale di pubblica sicurezza oppure obbligo di soggiorno nel comune di residenza o di dimora abituale - art. 5 del D.Lgs 159/2011);
- condanne con sentenza definitiva o confermata in appello per uno dei delitti consumati o tentati elencati nell’art. 51, comma 3-bis, del Codice di procedura penale (per esempio, associazione di tipo mafioso o associazione finalizzata al traffico di stupefacenti, ecc.).	

				Luogo e data				Il Dichiarante